　　为做好我省基本医疗保险参保人员门诊特定病种经办管理服务工作，根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）精神，我局起草了《广东省医疗保险门诊特定病种业务经办规程（征求意见稿）》，本着公平、公正、公开的原则，现公开征求社会意见，任何单位和个人若有修改意见，可在期限内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

　　征求意见时间：2021年3月2日至3月11日。

　　联系方式：020-83260314（传真）

　　联系地址：广州市东风中路350号瑞兴大厦301。

　　电子邮箱：ybj_sybzx@gd.gov.cn

　　邮政编码：510630

　　附件：广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（征求意见稿）

　　广东省医疗保障局

　　2021年3月2日

　　附件

　　广东省基本医疗保险门诊特定病种

　　业务经办规程

　　（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条【目的依据】 为做好我省基本医疗保险门诊特定病种经办管理服务工作，根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）精神，结合我省实际，制定本规程。

　　第二条【适用范围】 本规程适用于基本医疗保险参保人员门诊特定病种（以下简称“门特病种”）经办管理服务工作。

　　第三条【职责分工】 省医保中心负责组织指导全省门特病种经办管理服务工作，各地级以上市医疗保障行政部门负责确定可开展门特病种待遇认定及治疗服务的定点医疗机构的条件，各地级以上市医疗保障经办机构按照规定负责做好本统筹区的门特病种经办管理服务工作。

　　定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）按照规定做好参保人员的门特病种服务工作。

　　第二章协议管理

　　第四条【资格申请】 定点医疗机构应当根据地级以上市医疗保障行政部门规定，向统筹区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）申请门特病种服务资格。

　　第五条【资料提交】 定点医疗机构申请门特病种服务资格，应提交以下材料：

　　（一）《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书》（见附件1）；

　　（二）《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件。

　　（三）地级以上市医疗保障行政部门规定的材料。

　　申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，医疗机构不需另行提供。

　　第六条【受理申请】 定点医疗机构提出门特病种服务资格申请，资料内容齐全的，经办机构应即时受理，并出具受理回执（见附件2）。申请资料内容不全的，经办机构应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点医疗机构补充（见附件3），定点医疗机构应规定时限补齐。

　　第七条【确定资格】 各地级以上市经办机构结合本地实际，明确统筹区内负责门诊特定病种服务资格确定、协议签订和向社会公布名单的经办机构。具体程序如下：

　　（一）资格确定。经办机构应自受理之日起30个工作日内完成对受理的申请材料的审核，必要时可开展现场核查，现场核查可以结合实际邀请专家、行业协会等第三方参与。

　　符合条件的确定相应门特病种服务资格，不符合条件的，书面告知原因（见附件4）。

　　经办机构必要时可以组织集体评估。集体评估成员可由医疗保障、医药卫生等专业人员构成。自正式受理之日起，评估时间不超过60个工作日，定点医疗机构补充材料时间不计入评估期限。经集体评估符合条件的，确定相应门特病种服务资格；不符合条件的，书面告知原因（见附件5）。

　　（二）签订协议。经办机构应于确定门特病种服务资格后15个工作日内与定点医疗机构签订补充协议。

　　（三）社会公布。经办机构应在与定点医疗机构签订补充协议后10个工作日内将名单向社会公布。

　　第八条【动态管理】 定点医疗机构门特病种服务资格实施动态管理。定点医疗机构诊疗科目范围及诊疗技术资质等发生变更，不再符合相应门特病种服务资格准入条件的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构报备。经办机构应及时修改协议终止相应门特病种服务资格，并向社会公布。

　　定点医疗机构新增诊疗科目和诊疗技术资质的，可向经办机构申请新增相应门特病种服务资格，经办机构应按本规程第五、六、七条规定办理。

　　第三章就医管理

　　第九条【待遇认定】 参保人员罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理。

　　第十条【认定程序】 定点医疗机构开展门特病种待遇认定，应按照以下程序办理：

　　（一）提交申请。参保人员向定点医疗机构提出办理门特病种待遇认定，经该医疗机构具备相关专业执业资质的接诊医生诊断，符合相应门特病种准入标准的，由接诊医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（以下简称申请表，见附件6），提交所在科室。不符合相应门特病种准入标准的，接诊医生不得为其办理申请。

　　（二）科室复核。接诊医生所在科室的副主任及以上医师对提交的申请表进行复核（科室无副主任及以上医师的，可由其上级主管医师复核），经复核符合申请条件的，由科室提交医疗机构院内医保业务管理部门。

　　（三）审核确认。医疗机构院内医保业务管理部门应对科室提交的《申请表》进行审核确认，符合规定的，将认定信息上传医保信息系统备案。待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

　　定点医疗机构为符合条件的参保人员办理门特病种待遇认定，时限不得超过3个工作日。定点医疗机构可结合内部信息管理建设情况，实现认定程序全流程信息化。

　　既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情予以办理。

　　（四）资料存档。定点医疗机构须将申请表及相关申请资料保存备查。具体保管期限按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。

　　第十一条【待遇续期】 符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。

　　参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

　　第十二条【就医管理】 参保人员办理了门特病种待遇认定后，应按照统筹区规定选定符合条件的定点医疗机构作为本人相应门诊特定病种就诊定点就医医院（以下简称“门特定点就医医院”）。

　　定点医疗机构为参保人员办理门特病种待遇认定时，经参保人同意，可一并办理定点就医手续。参保人不同意定点或按统筹区规定还可选择其他医疗机构定点的，定点医疗机构应提供盖医院医保管理部门公章的《申请表》给参保人员，作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理该门特病种定点就医医院的办理凭证。

　　第十三条【定点变更】 参保人员选定门特定点就医医院后，原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门特定点医院的，应向经办机构提交变更申请（见附件7），经办机构应按规定为其办理变更手续。

　　经办机构可结合本地实际，明确由医疗机构办理变更手续。并将变更信息上传至医保信息系统备案。经办机构应对医疗机构为参保人员办理定点变更业务情况进行有效监督。

第四章管理监督

　　第十四条【明确责任】 定点医药机构应严格执行国家、省和统筹区医保法律、法规和服务协议等规定。定点医疗机构不得违规办理参保人员门特病种待遇认定，不得通过串换药品、串通参保人员伪造病历和检查资料等违规、违法行为骗取医保基金。定点零售药店不得通过串换药品、串通参保人员套现医保基金等违规、违法行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十五条【基金监管】各级医疗保障部门应加强对定点医药机构、参保人员使用医保基金情况的监管，严厉打击欺诈骗取规范医疗机构办理参保人员门特病种待遇认定和提供门特病种就医诊疗服务的行为。规范定点零售药店提供门特病种外配药服务的行为。规范参保人员申请门特病种待遇和就医行为。

　　第十六条【加强稽核】 各级医保经办机构应建立工作机制，对定点医药机构门特病种服务行为进行稽核检查。定期或不定期检查、抽查定点医药机构。

　　经办机构检查定点医疗机构，重点检查门特病种待遇认定资料以及提供的医疗服务行为等，发现定点医疗机构存在为不符合条件的参保人员办理门特病种待遇认定等违规、违法行为的，按规定予以处理，并终止定点医疗机构违规办理的相关参保人员门特病种待遇认定信息。检查定点零售药店，重点检查处方、药品进、销、存等，发现申报药品使用量与药品进、销、存不符，存在串换药品、串通参保人员套现医保基金等违规、违法行为的，按规定予以处理。

　　第十七条【基金追收】 定点医药机构经医保部门查处存在违规、违法行为的，其发生的相应门特病种医疗和购药费用，医保基金不予支付，由定点医药机构承担。已支付的医保基金由医保经办机构按规定向定点医药机构追回。

　　第五章附则

　　第十八条 广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准和待遇享受有效期由省医疗保障局结合实际，适时进行调整。

　　第十九条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证在统筹区定点药店配药的经办规程，另行制定，在省未出台相关规程前，由各地级以上市医保部门规定。

　　第二十条 本规程实施前已取得相应门特病种服务资格的定点医疗机构是否重新确定，由各地级以上市医疗保障经办机构规定。

　　第二十一条 经办机构应当为参保人员提供选择或变更门特定点就医医院定点的线上服务。

　　第二十二条 本规程由省医疗保障局负责解释。

　　第二十三条 本规程自2021年7月1日起试行，暂行期三年。

　　附件：1.基本医疗保险门特病种服务资格申请书.docx

1-1.基本医疗保险门特病种服务资格申请表.docx

2.受理回执.docx

3.一次性补正材料告知书.docx

4.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请审核不合格告知书.docx

5.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请集体评估不合格告知书.docx

6.门诊特定病种待遇认定申请表.docx

7.变更门诊特定病种定点就医医院申请表.docx

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