　　为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，我局研究起草了《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法（征求意见稿）》。本着公平、公正、公开的原则，现就征求意见稿进行公示，任何单位和个人若有修改意见，可于公示期内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

　　公示时间：2020年8月10日至8月23日。

　　联系方式:020-83260253（传真）。

　　地址：广州市东风中路350号瑞兴大厦省医疗保障局待遇保障处

　　邮箱：ybj_dybz@gd.gov.cn

　　邮编：510630

广东省医疗保障局

2020年8月10日

　　广东省基本医疗保险门诊特定病种

　　管理办法

　　（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

　　第三条 我省城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员的门特保障适用本办法。

　　第四条 省医疗保障部门负责制定全省门特相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门特工作。各市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医疗机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医疗药机构开展监督检查。

　　第二章待遇保障

　　第五条 各市执行全省统一的门特范围（详见附件），不得自行调整。本办法实施前各地已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。

　　第六条 门特不设起付线，门特政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种门特政策范围内支付比例参照住院标准执行：

　　（一）精神分裂症；

　　（二）分裂情感性障碍；

　　（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

　　（四）双相（情感）障碍；

　　（五）癫痫所致精神障碍；

　　（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；

　　（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；

　　（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；

　　（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

　　（十）恶性肿瘤（放疗）。

　　统筹基金支付门特的费用，纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。各市要结合本市预算情况合理调整待遇，报省医疗保障局备案。

　　第七条 参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定由大病保险、地方补充医疗保险、医疗救助等予以保障。

　　第三章管理服务

　　第八条 各市从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构。

　　第九条 参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

　　选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　第十条 省根据门特相应疾病临床诊疗规范，统一制定门特准入标准，合理确定门特待遇享受有效期。

　　第十一条 门特实施备案管理。参保人员申请门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

　　第十二条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。

　　第十三条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

　　第十四条 各市根据门特特点开展支付方式改革，探索按人头付费、按病种付费。

　　第四章基金监管

　　第十五条 各市医保经办机构加强对门特备案的监管。定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门特予以审核确认的，参保人员发生的相应门特费用，由审核确认的定点医疗机构承担，医保基金不予支付。违规办理的相应门特待遇终止。

　　第十六条 按照省统一部署，进一步完善医保智能监管平台建设，实现医保智能监管全覆盖。改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作，避免不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题。做好门特与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

　　定点医药机构应当为患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控。

　　第五章附则

　　第十七条 门特异地就医相关规定另行制定。

　　第十八条 本办法由广东省医疗保障局负责解释。

　　第十九条 本办法自2021年1月1日实施。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　附件：广东省门诊特定病种范围.xlsx

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