医院制剂名称
国家医保局医疗机构制剂编码
剂型
规格
年使用人次
年使用总量
零售价格
年使用金额
是否委托配制
包装材质
批准文号
批准有效期
处方（化学制剂包括所用辅料）
适应症或者功能主治
申报单位	单位名称
《医疗机构制剂许可证》编号
医院制剂配制地址
单位负责人
电 话
委托配制	医院制剂

配制单位名称
《医疗机构

制剂许可证》编号
医院制剂配制地址
医院制剂配制

单位法人代表
联系人
申报理由

（单位盖章）

年 月 日
纳入调整范围的医院制剂申报表